尊敬的[金融機構名稱]：

本人/本單位 [委托人姓名/單位全稱]，身份證件號碼/統一社會信用代碼：[證件號碼]，現就相關款項的劃扣事宜，鄭重授權如下：

一、授權事項
本人/本單位不可撤銷地授權貴機構，依據[具體業務合同/協議名稱及編號，例如：《個人消費貸款合同》（編號：XXXXXX）]的約定，或本人/本單位通過貴機構指定渠道（包括但不限于網上銀行、手機銀行、柜面等）另行發起的指令，從本人/本單位在貴機構開立的以下指定賬戶中，劃扣相應款項。

指定扣款賬戶信息：
戶名：[賬戶戶名]
賬號：[銀行賬號]
開戶行：[開戶行全稱]

二、授權范圍

1. 劃扣款項用于支付/償還：[具體說明款項用途，例如：貸款本息、信用卡欠款、理財產品認購款、保險保費、服務費等]。
2. 劃扣金額：以具體業務合同約定或本人/本單位發起指令的金額為準，貴機構有權劃扣直至足額。
3. 劃扣期限：本授權書自簽署之日起生效，直至上述授權事項所涉及的全部合同/協議義務履行完畢，或本人/本單位以書面形式通知貴機構終止本授權且貴機構確認收到該通知時止。
4. 貴機構在授權范圍內進行劃扣操作無需在每次劃扣前另行通知本人/本單位。

三、委托人聲明與保證

1. 本人/本單位保證上述指定扣款賬戶狀態正常、資金充足，并確保該賬戶可用于本授權書項下的劃扣操作。如因賬戶狀態異常、余額不足、掛失、凍結、銷戶等原因導致劃扣失敗或延誤，由此產生的一切責任（包括但不限于違約金、罰息、信用記錄影響等）由本人/本單位自行承擔。
2. 本人/本單位確認已知悉并理解本授權書的全部內容，本授權是本人/本單位真實意思的表示。
3. 本人/本單位同意，貴機構依據本授權書進行的劃扣操作記錄將作為相關業務的有效憑證。

四、其他

1. 本授權書一式[份數]份，委托人執[份數]份，金融機構執[份數]份，具有同等法律效力。
2. 本授權書未盡事宜，依照國家法律法規及貴機構相關規定執行。因本授權書引起的任何爭議，雙方應友好協商解決；協商不成的，應向貴機構所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。

特此授權。

委托人（簽字/蓋章）：
法定代表人/授權代理人（簽字）：
聯系電話：
日期： 年 月 日

（金融機構簽收欄）

[金融機構名稱]（蓋章）：
經辦人（簽字）：
日期： 年 月 日